Vascular access cannulation in hemodialysis patients: technical approach / Canulação do acesso vascular em pacientes em hemodiálise: abordagem técnica

ABSTRACT Introduction: The vascular access cannulation technique varies among clinics, and guidelines on vascular access give little importance to cannulation techniques. The objective of this study was to evaluate the cannulation technique and to determine which factors are associated with each detail of the technique. Material and methods: The vascular access cannulation was evaluated in 260 patients undergoing hemodialysis. The type and anatomical location of the vascular access, the cannulation technique, direction, gauge, and distance between needles, besides bevel direction and needle rotation were registered. Results: The arteriovenous fistula was the most frequent vascular access (88%), the most used cannulation technique was area (100%), the needle direction was anterograde in most cases (79.5%), and the mean distance between the tips of needles was 7.57±4.43 cm. For arteriovenous grafts, the proximal anatomical location (brachial artery) and cannulation with 16G needles in anterograde position were more predominant. For arteriovenous fistulas, the distal anatomical location (radial artery) and cannulation through 15G needles were more common. Cannulation of vascular access in retrograde direction was associated with a greater distance between needles (13.2 ± 4.4 vs 6.1 ± 3 cm, p < 0.001). Kt/V was higher when the distance between needles was higher than 5 cm (1.61 ± 0.3 vs. 1.47 ± 0.28, p < 0.01). Conclusions: The vascular access cannulation technique depends on the vascular access characteristics and expertise of cannulators. Clinical trials are required for the formulation of guidelines for vascular access cannulation.

RESUMO Introdução: A técnica de canulação do acesso vascular varia entre instituições de saúde, e as diretrizes sobre o acesso vascular dão pouca importância às técnicas de canulação. O objetivo deste estudo foi avaliar a técnica de canulação e determinar quais fatores estão associados a cada detalhe da técnica. Material e métodos: A canulação do acesso vascular foi avaliada em 260 pacientes em hemodiálise. Foram registrados o tipo e localização anatômica do acesso vascular, a técnica de canulação, a direção, a bitola e a distância entre as agulhas, além da direção do bisel e da rotação da agulha. Resultados: A fístula arteriovenosa foi o acesso vascular mais frequente (88%), a técnica de canulação mais utilizada foi a área (100%), a direção da agulha foi anterógrada na maioria dos casos (79,5%) e a distância média entre as pontas das agulhas foi de 7,57 ± 4,43 cm. Para enxertos arteriovenosos, a localização anatômica proximal (artéria braquial) e a canulação com agulhas 16G em posição anterógrada foram mais predominantes. Para as fístulas arteriovenosas, a localização anatômica distal (artéria radial) e a canulação através de agulhas 15G foram mais comuns. A canulação do acesso vascular na direção retrógrada foi associada a uma maior distância entre as agulhas (13,2 ± 4,4 v.s. 6,1 ± 3 cm, p < 0,001). O Kt / V foi maior quando a distância entre as agulhas foi superior a 5 cm (1,61 ± 0,3 vs. 1,47 ± 0,28, p < 0,01). Conclusões: A técnica de canulação do acesso vascular depende das características do acesso vascular e da experiência dos "canuladores". Ensaios clínicos são necessários para a formulação de diretrizes para a canulação do acesso vascular.

Vascular access cannulation in hemodialysis patients: technical approach.

INTRODUCTION: The vascular access cannulation technique varies among clinics, and guidelines on vascular access give little importance to cannulation techniques. The objective of this study was to evaluate the cannulation technique and to determine which factors are associated with each detail of the technique. MATERIAL AND METHODS: The vascular access cannulation was evaluated in 260 patients undergoing hemodialysis. The type and anatomical location of the vascular access, the cannulation technique, direction, gauge, and distance between needles, besides bevel direction and needle rotation were registered. RESULTS: The arteriovenous fistula was the most frequent vascular access (88%), the most used cannulation technique was area (100%), the needle direction was anterograde in most cases (79.5%), and the mean distance between the tips of needles was 7.57±4.43 cm. For arteriovenous grafts, the proximal anatomical location (brachial artery) and cannulation with 16G needles in anterograde position were more predominant. For arteriovenous fistulas, the distal anatomical location (radial artery) and cannulation through 15G needles were more common. Cannulation of vascular access in retrograde direction was associated with a greater distance between needles (13.2 ± 4.4 vs 6.1 ± 3 cm, p < 0.001). Kt/V was higher when the distance between needles was higher than 5 cm (1.61 ± 0.3 vs. 1.47 ± 0.28, p < 0.01). CONCLUSIONS: The vascular access cannulation technique depends on the vascular access characteristics and expertise of cannulators. Clinical trials are required for the formulation of guidelines for vascular access cannulation.

Arteriovenous fistula cannulation by buttonhole technique using dull needle.

INTRODUCTION: Cannulation of arteriovenous fistula (AVF) may be performed by the following techniques: area puncture, rope ladder, or buttonhole. The ideal technique has not yet been established. OBJECTIVE: To assess the complications and difficulties of introducing the buttonhole (BH) technique for cannulation of AVF created with a native vein in a dialysis unit. METHODS: Sixteen patients (mean age, 57 ± 14 years) undergoing hemodialysis for 63 ± 38 months were changed to BH AVF cannulation. In the phase of track formation cannulations were performed with sharp needles and, in the maintenance phase, with blunt needles. In both phases, patients were assessed for pain intensity on a 0 to 10 scale. RESULTS: The number of HD sessions required for the track formation was 9.5 ± 1.5 and the number of sessions during the maintenance phase was 29.7 ± 0.8 per patient. During the 152 HD for the track formation, no significant complications occurred. During the 475 HD sessions using the BH technique and a blunt needle, the complications were as follows: resistance to cannulation (7.6%); cannulation using a sharp needle due to cannulator choice (5.7%); change from a blunt to a sharp needle during cannulation (4.2%); and local bleeding (0.8%). One patient required antibiotic therapy. The median pain intensity reported by the patients was four during the track formation, and two during cannulation with a blunt needle. The Kt/V values before and after changing the cannulation technique did not differ (1.48 ± 0.27 and 1.48 ± 0.23). CONCLUSION: The introduction of the BH technique with a blunt needle is technically easy, has few complications, reduces pain, and does not induce change in dialysis dose.

Arteriovenous fistula cannulation by buttonhole technique using dull needle / Punção da fístula arteriovenosa com a técnica em casa de botão com agulha romba

INTRODUÇÃO: A canulação da fístula arteriovenosa (FAV) pode ser realizada pelas técnicas de punção por área, rotatória ou em casa de botão (CB); entretanto, a técnica ideal ainda não foi estabelecida. OBJETIVO: Avaliar as dificuldades e complicações na introdução da técnica de punção em CB em FAV construída com veia nativa. MÉTODOS: 16 pacientes com idade de 57±14 anos, em hemodiálise há 63±38 meses foram submetidos à punção em CB. Na fase de formação do túnel (T), as punções foram feitas com agulha cortante (AC) e na fase de manutenção com agulha romba (AR). Nas duas fases, os pacientes foram avaliados para a intensidade da dor em uma escala de 0 a 10. RESULTADOS: O nº de sessões de HD para formação do T foi de 9,5 ± 1,5 e o número de sessões na fase de manutenção foi de 29,7 ± 0,8. Nas 152 HD para formação do T não ocorreram complicações significativas. Durante 475 HD com AR as complicações foram: resistência na punção (7,6 por cento), punção com AC por opção do puncionador (5,7 por cento), troca de AR para AC durante a punção (4,2 por cento) e sangramento local durante a HD (0,8 por cento). Um paciente necessitou antibioticoterapia. A mediana do índice de dor foi 4 na fase de formação do T e 2 na fase de manutenção. Os valores de Kt/V pré- e pós-alteração na técnica de punção não foram diferentes (1,48 ± 0,27 e 1,45 ± 0,23). CONCLUSÃO: A implantação da punção em CB com AR é tecnicamente fácil, apresenta poucas complicações, reduz a dor e não induz variação na dose de diálise.

INTRODUCTION: Cannulation of arteriovenous fistula (AVF) may be performed by the following techniques: area puncture, rope ladder, or buttonhole. The ideal technique has not yet been established. OBJECTIVE: To assess the complications and difficulties of introducing the buttonhole (BH) technique for cannulation of AVF created with a native vein in a dialysis unit. METHODS: Sixteen patients (mean age, 57 ± 14 years) undergoing hemodialysis for 63 ± 38 months were changed to BH AVF cannulation. In the phase of track formation cannulations were performed with sharp needles and, in the maintenance phase, with blunt needles. In both phases, patients were assessed for pain intensity on a 0 to 10 scale. RESULTS: The number of HD sessions required for the track formation was 9.5 ± 1.5 and the number of sessions during the maintenance phase was 29.7 ± 0.8 per patient. During the 152 HD for the track formation, no significant complications occurred. During the 475 HD sessions using the BH technique and a blunt needle, the complications were as follows: resistance to cannulation (7.6 percent); cannulation using a sharp needle due to cannulator choice (5.7 percent); change from a blunt to a sharp needle during cannulation (4.2 percent); and local bleeding (0.8 percent). One patient required antibiotic therapy. The median pain intensity reported by the patients was four during the track formation, and two during cannulation with a blunt needle. The Kt/V values before and after changing the cannulation technique did not differ (1.48 ± 0.27 and 1.48 ± 0.23). CONCLUSION: The introduction of the BH technique with a blunt needle is technically easy, has few complications, reduces pain, and does not induce change in dialysis dose.

Determinantes da não-adesão medicamentosa nos pacientes em hemodiálise / Determinants of medication noncompliance in patients on hemodialysis

Introdução: Apesar de contribuir para a morbidade e mortalidade dos pacientes em hemodiálise, a não-adesão medicamentosa é um aspecto pouco estudado nesses pacientes. Objetivo: Avaliar as causas de não-adesão medicamentosa nos pacientes em programa de hemodiálise crônica. Material e Métodos: Uma coorte de 65 pacientes respondeu um questionário composto de 35 perguntas relacionadas com o uso de suas medicações. Esse questionário foi desenvolvido em nossa unidade para ser aplicado especificamente entre os pacientes em diálise e procurou avaliar diversos aspectos relacionados às medicações de uso ambulatorial. Paralelamente, os pacientes foram estratificados em classes econômicas e avaliados quanto ao perfil de depressão. Resultados: O estudo mostra que a prevalência da não-adesão é alta entre os pacientes em diálise. As causas para este problema são múltiplas, envolvendo desde o elevado número de medicamentos, de comprimidos e de tomadas diárias, até a disponibilidade e acesso à medicação. Também, o desconhecimento da ação terapêutica da droga, os efeitos colaterais e a falha no preenchimento das expectativas de saúde do paciente foram causas importantes de não-adesão. Um número elevado de pacientes se declarou desestimulado para o uso regular da medicação; entretanto, o perfil depressivo e econômico não contribuiu para a não-adesão. Conclusão: Nosso estudo mostra que a etiologia da não-adesão medicamentosa de pacientes em hemodiálise é multifatorial, exigindo uma mudança na abordagem dessa condição pela equipe médica com a necessidade de um enfoque multidisciplinar associado à constante supervisão e orientação do paciente.

Introduction: Medication noncompliance contributes to morbidity and mortality of hemodialysis patients; however, there are few studies in this area. Objective: To evaluate the causes of medication noncompliance in patients undergoing hemodialysis. Methods: A cohort of 65 patients answered a questionnaire with 35 questions. This questionnaire was developed to be applied in hemodialysis patients to evaluate several aspects related to medication use. At the same time, patients were stratified by socioeconomic situation and the presence of depression. Results: The results showed a high prevalence of medication noncompliance in hemodialysis patients. Causes for noncompliance were multiple and involved the high number of drugs, pills and dose frequency, in addition to the availability and access to medication. Also, the low levels of knowledge about medications, side effects and failure to fulfill patient health beliefs were identified as causes for noncompliance. Several patients expressed a lack of motivation to take the medication; however, socioeconomic situation and the presence of depression did not influence noncompliance. Conclusion: Our study shows that the cause of medication noncompliance in hemodialysis patients is multifactorial. Consequently, a change in medical team approach is required to include a multidisciplinary focus associated with a constant supervision and guidance of these patients.

Avaliação do desempenho operacional de dialisadores de fibra oca de polietersulfona em condições de usos múltiplos / Evaluation of the performance of hollow-fiber hemodialyzers with a polyethersulfone membrane in multiple use conditions

Introdução: A qualidade do tratamento hemodialítico depende das características da membrana utilizada. O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho de dialisadores de fibra oca de polietersulfona na condição de usos múltiplos. Métodos: Trinta pacientes em programa de diálise, previamente dialisados com membranas de polisulfona, passaram a ser dialisados com membranas de polietersulfona. Os filtros foram reutilizados através de técnicas de reprocessamento automático. As concentrações de uréia, creatinina, fósforo e β2microglobulina (β2MG) foram avaliadas no 1º, 6º, 12º e 18º usos. A eficiência da diálise foi avaliada pelo Kt/V de uréia. Resultados: Nove filtros apresentaram ruptura da membrana durante o reprocessamento, tendo sido o problema resolvido após ajustes na pressão de água na sala de reuso. Um paciente foi excluído por apresentar trombose da fístula arteriovenosa. Vinte pacientes completaram o estudo, nos quais a concentração pré-diálise de uréia, creatinina, fósforo e o Kt/V não se modificaram durante a realização doestudo. Entretanto, houve uma redução significativa no nível sérico de β2MG pré-diálise após a troca para os dialisadores de polietersulfona (42,5±6,8 vs 27,6±3,1mg/dL; p<0,05). Ocorreu, também, uma redução média de 28% no nível sérico pré e pós-diálise de β2MG, sendo que a intensidade dessa redução não foi influenciada pelo reuso do capilar. Conclusões: Nosso estudo mostra que o reuso de dialisadores com membrana de polietersulfona não se associa com redução do desempenho do filtro. O nível sérico pré-diálise de β2MG se reduziu após a transferência de polisulfona para polietersulfona, sendo que essa redução não foi influenciada pelo reuso do filtro.

Introduction: The quality of the hemodialysis therapy depends on the properties of the dialyzer membrane. The aim of this study was to evaluate the performance of hollow fiber hemodialyzers with polyethersulfone membranes in conditions of multiple use. Methods: Thirty patients on maintenance hemodialysis were switched from polysulfone to polyethersulfone membranes. The filters were reused by automatic techniques of dialyzer reuse. The blood urea, creatinine, phosphorus and β2microglobulin (β2MG) concentrations were measured in the 1st, 6th, 12th and 18th use. The efficiency of the dialysis was evaluated by urea Kt/V. Results: Rupture of polyethersulfone membrane was observed in nine filters during reuse, and the problem was resolved after adjustments in the water pressure in the reuse room. One patient was excluded from the study due to thrombosis of the arteriovenous access. Twenty patients completed the study. For these patients, there were no changes in pre-dialysis blood urea, creatinine and phosphorus concentration during the study. Also, there was no difference in Kt/V. However, there was a significant reduction in pre-dialysis β2MG concentration after having switched to polyethersulfone membrane (42.5±6.8 vs. 27.6±3.1mg/dL; p<0.05). Furthermore, we observed a decrease of 28% between pre and post dialysis β2MG concentration, and no relationship between β2MG concentration pre and post dialysis and dialyzer reuse. Conclusions: Our study suggests that the reuse of the polyethersulfone hemodialyzer is not associated with changes in performance of the filter. Neither the predialysis β2MG concentration decrease after switching the patient from polysulfone to polyethersulfone membrane nor the intensity of this reduction is influenced by filter reuse.